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急性行程管理的前沿

发布了 临床评论文章,中风系列 上 16th Nov 2020

阿什利公园  BMED. MD, 是皇家墨尔本医院的第一年神经科先进实习生。她对中风神经学具有敏锐的兴趣。 

布鲁斯教授 坎贝尔,  MBBS(荣誉) BMEDSC. PhD FRACP Fahms,  is 顾问神经学家和中风头,皇家墨尔本医院。他是墨尔本大脑中心的教授@ RMH,墨尔本大学医学系RMH,这是一位荣誉教授的神经科学和心理健康研究所的荣誉教授和澳大利亚卫生学院学院。   

对应于: 布鲁斯坎贝尔教授,神经病学系,  皇家墨尔本医院,  300格子街,  parkville VIC 3050,  澳大利亚。  电话:  +61 3 9342 8448  
E:  [email protected] 

利益冲突声明: 没有宣布。 
来源和同行评审: 提交和外部审核。 
日期首次提交: 2012年6月6日
同行评审后提交的日期: 17/8/2020 
验收日期: 10/9/2020 
在线发布:16/11/20
引用: park A,Campbell B. Adv Clin Neurosci rehabil 2020; 急性行程管理的前沿。 //acnr.wpengine.com/2020/10/stroke/

在创造性的公共场合发表 执照
//doi.org/10.47795/UPYU3565

主要学习点 

  • 血管内血栓切除术提供改善的再灌注和血运重建率以及 导致增加 与标准医疗相比90天的功能独立性。患者因素和成像结果 确定好处和 不利影响的风险。  
  • 先进的成像  CT perfusion 或者 MR扩散灌注可以 改善诊断信心并告知使用溶栓溶解>4.5h和血栓切除术>6 h post-onset。与MRI相比,CT灌注可以更易于获得 中风 中心。  
  • Tenecteplase.是遗传设计的 组织纤溶酶原激活物的形式 那 有更长的半衰期,更高的特异性 为了 纤维蛋白和增加对纤溶酶原激活剂抑制剂-1的抗性。它可以作为单个推注施用 (没有随后的输注而不是Alteplase所需)这可能更方便且有效,特别是在部位没有血管内血栓切除术的中心。  
  • 合并阿司匹林和氯吡格雷的短期使用3周降低了轻微叉咽和高风险短暂性缺血攻击后复发性中风的风险。 A low density lipoprotein target <1.8mmol / L还降低了复发性中风的风险。 
  • 专利扇形经皮闭合 ovale 现在被认为有效减少患者患者中患者中脑卒中的较年轻患者的复发性脑卒中。

抽象的 

卒中领域 近年来,近年来迅速推进,采用更有效的再灌注疗法(溶栓和血管内血管切除术)应用于更广泛的患者,包括使用基于成像的选择来处理超出标准时间窗口。最近的试验有 provided  signals 可以实现对脑内出血的神经保护和特异性治疗。靶向二级预防策略的范围也扩大,特别是直接口服抗凝剂,更有效的脂质降低剂和专利植物 ovale closure.  


 

介绍 

急性中风患者的患者近年来大幅发展。社区承认中风仍然具有次优,以便立即激活紧急服务所需的进一步教育。  

预先保健 

由于再灌注治疗的时间敏感性,早期社区认可 行程至关重要,可以迅速激活紧急服务。在许多英语国家使用快速(面部,臂,语音,时间)助记符,捕获大多数可治疗的卒中患者。识别可能的护理分类工具 大容器闭塞(LVO)和运输到血管内能力的中心 越来越多地使用,减少医院间转移所产生的延误.1 In some cities, m遵守计算机断层扫描(CT)的舒适笔画单元 允许 快速评估卒中症状,排除脑出血和早期溶栓 随着越来越快的治疗,改善结果和成本效益的证据.2  

急诊院护理 

预先通知 疑似卒中患者可以激活中风队 和放射学人员清除CT扫描仪,促进从急诊部门的直接运输到CT.3 这些是减少门对针时间的关键要素,这改善了患者结果。 在区域和农村中心 没有现场 中风医生 专业知识, telestroke 咨询提供具有成本效益的专业建议和溶栓分析 安全型材与主要的大都市医院相当.4 Telemedicine还允许选择适合转移到能够转移到能够转移到血管内的医院的血栓切除术的患者。 

脑 imaging 诊断和确定管理 

 非对比度CT脑 仍然是必要的 to 确认 脑内血管血尿(ICH), 低衰退和更微妙 signs of ischaemic 中风 如高阵风动脉 (动脉中的急性血栓)和 灰白色差异.5,6 CT血管造影(在相同的成像期)也应该是常规的,以鉴定适合于血管内血液切除术的大容器闭塞,因为临床严重程度不敏感。 CT灌注 (CTP) 确认缺血性卒中与模拟的诊断有用 助攻s clinicians 选择 溶栓溶解 和 血管内 血栓切除术 candidates,特别是超出标准时间窗口.7,9  The 在批判性延迟流量的大面积之间不匹配和较小的流量的较小区域 估计该地区 isch贫血半影 这是速度快速再灌注。 MRI通常不会立即在急诊部门提供,但对缺血性卒中的诊断更敏感,并且非常有用以确认诊断。   

静脉溶栓 

静脉溶栓  alteplase, a recombinant 组织纤溶酶原激活剂(TPA.), 已经 被广泛使用的 作为再灌注治疗 用于急性缺血性卒中 提出 在症状发作的4.5小时内.10 治疗效果保存在 年龄的频谱和 广泛的临床严重程度 但从中风发作的经过时间迅速减少。非致残卒中患者可能无法受益11 但这并不适用于轻度但可能致残症状的患者。 最近的试验表明溶栓溶解的好处 up to 9 hours 发起后 (或在睡眠中睡眠中间的9小时内up 发病中风)如果灌注成像是有利的.12 然而, 耐心 大容器闭塞  internal carotid,基础 或中脑动脉 有相对较早的低再生率.13,14 

Tenecteplase. 是一种转基地 修改的 tPA 具有较长的半衰期,对纤维蛋白具有更高的特异性和增加对纤溶酶原激活剂抑制剂-1的增加。 It 是st-expation的标准血栓溶液 myocardial inf以0.5mg / kg的剂量的缩进。 R.Ecent试验表明而不是0.25mg / kg Tenecteplase.. is 更多的 有效的 比大船只在大容器中 缺血性卒中相似 安全档案.14,15 Single推广管理局 of tenecteplase  许多国家的成本较低具有实际优势 

血管内 thrombectomy 

2015年发表的多项试验成立了血管内血液切除术,作为一种高效的治疗,以降低缺血性脑卒中患者的残疾,由于大血管闭塞,横跨年龄和临床严重程度。 患者的试验 基底动脉闭塞 虽然大多数指南推荐血液切除术,但鉴于令人满意的自然历史,一直挑战.16,17 

血管内血液切除术是有益的,在广泛的血管闭塞的基础上选择的广泛患者在中风发作后的6小时内。如果有可执行的脑组织在更先进的成像(CT灌注或MRI上,患者也有利于6-24小时的时间窗口中受益。).8,9 然而,有利的成像型材的患者的比例随时间迅速减少,因此应尽可能快地发生治疗。正在进行的试验正在研究血液切除术在大面积不可逆转的伤害大脑和温和临床赤字的患者患者中的益处。  

二级预防 

在急性缺血事件的90天内,90天内复发性卒中风险3-15% 或短暂的缺血攻击(TIA).18 专业驱动管理和中风单元的干预已被发现减少了复发性卒中的速度并实现了更好的结果.19 生活方式修改的组合 (吸烟,饮食,运动) 应使用药理学二级预防,以最大限度地减少风险 复发 中风.20 

抗血小板治疗 是关键 preventing 缺血 中风,除非患者有心房颤动 在这种情况下,需要抗凝. 向阿司匹林添加氯吡格雷 在发作后的前21天 轻度中风或 high risk TIA. 与单独的阿司匹林相比减少了经常性事件的速率.18,21 TIcagrelor. 阿司匹林还减少了复发性卒中与阿司匹林单独。22 与作为前药的氯吡格雷不同,TiCagreloLor不依赖于酶活化的效果。但是,目前比氯吡格雷更贵,没有数据比较其对冲程预防的有效性 bleeding risk to clopidogrel.    

在心房颤动的患者中, 除非存在肾功能衰竭,机械假瓣或原子动物狭窄,否则直接口服抗凝血剂现在通常用于Warfarin。.23 有限的数据可以在中风后通知抗凝的时间 中风的体积 通常考虑在试图平衡时 出血转型的风险 针对早期复发性卒中.19 Dabigatran. 可以使用逆转 idarucizumab. (包括在溶栓之前)24 and andexanet Alfa已被批准在一些国家逆转抗XA抑制剂.25 For those with 真正的禁忌症对抗凝血,左心房附属物 闭塞 可能是一个选择.20  

他汀类药物长期以来一直是降低包括中风在内的心血管事件的风险的一部分。 最近的数据表明了一个LDL 目标小于1.8 mmol / l 减少复发中风.26 The new class of Proprotein Conversase枯草杆菌蛋白酶-Kexin type 9 (PCSK9) 抑制剂可能具有越来越大的作用 组合 用他汀类药物 或在他汀类患者中 

para通过专利扇味的人类栓塞 ovale (PFO) 一直存在争议 密度脑卒中的原因。然而,最近的试验已经建立了福利 经皮闭合,特别是在 患者年迈<60没有其他可识别的中风原因.27 

未来发展方向  

颅内出血仍然是治疗性挑战,除了强烈的血压还原和中风单元护理之外的特定疗法。最近的最新侵袭性手术试验是中立的,但患者成功地去除血肿<15ml似乎受益.28 正在进行止血剂和微创手术的进一步试验. 

N欧洲医药 几十年来一直是一个令人失望的领域虽然整体中性, 最近 审判 of nerinetide., 作为辅助 血管内血液切除术, 在患者展示了承诺没有收到Alteplase的谁,29 正在进行进一步的试验。 

结论 

中风管理有 显着发展 超过 最近的 年 具有高质量证据,用于再灌浆和血管内血栓切除术,改善靶向卒中病毒的二级预防策略,并流线型护理系统加速治疗正在进行的系统演变,特别是在 院前 关心,以及未来的脑内出血,神经保护和恢复策略 是进一步进步的前沿 

 

更多中风文章.

参考

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